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貴院名※
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ご担当医※
患者様氏名（ふりがな）※
患者様氏名（漢字） ※
患者様生年月日（西暦）※
性別※ 男性　 女性
患者様電話番号※
部位※
右側 左側
上顎
  1. 8
  2. 7
  3. 6
  4. 5
  5. 4
  6. 3
  7. 2
  8. 1
  1. 1
  2. 2
  3. 3
  4. 4
  5. 5
  6. 6
  7. 7
  8. 8
下顎
急性症状※ あり　 なし
ご依頼内容※

セカンドオピニオン

根管治療

穿孔修復

生活歯髄療法

異物除去

破折診断

外科的歯内療法
レジン支台築造による歯冠側封鎖※ 要　 不要
症状、経過や連絡事項などをご記入ください※

良デンタルクリニック　神戸　良　宛〒600-8216 京都市下京区東塩小路町579-1
山崎メディカルビル7F
TEL: 075-353-6118