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貴院名
貴院住所
貴院TEL
貴院メールアドレス
ご担当医
患者様氏名(ふりがな)
患者様氏名(漢字)
患者様生年月日(西暦)
性別 男性  女性
患者様電話番号
部位
右側 左側
上顎
  1. 8
  2. 7
  3. 6
  4. 5
  5. 4
  6. 3
  7. 2
  8. 1
  1. 1
  2. 2
  3. 3
  4. 4
  5. 5
  6. 6
  7. 7
  8. 8
下顎
急性症状 あり  なし
ご依頼内容

セカンドオピニオン

根管治療

穿孔修復

生活歯髄療法

異物除去

破折診断

外科的歯内療法

レジン支台築造による歯冠側封鎖 要  不要
症状、経過や連絡事項などをご記入ください

診療時間TIME

診療時間
10:00 - 13:00
14:00 - 18:00
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